Daily Archives: April 29, 2015

Remisja w RZS cz.1.

“Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą przewlekłą, w której nie można doprowadzić do wyleczenia. Leczenie powinno zmierzać do uzyskania remisji lub małej aktywności choroby i taki jest jego cel. Jednak określenie tych parametrów do dzisiaj sprawia kłopoty.

 

Ocena skuteczności leczenia w RZS oparta na pomiarze aktywności choroby jest prowadzona okresowo, co kilka miesięcy. W tym celu stosuje się najczęściej tzw. skalę DAS28 (ang. Disease Activity Score) pozwalającą określić aktywność stanu zapalnego w stawach. Na ocenę skuteczności leczenia danym lekiem składa się ocena bolesności i obrzęku stawów, wynik OB lub poziomu białka C-reaktywnego (CPR), a także ogólnej samooceny stanu zdrowia złożonych we wzór matematyczny, który wylicza ów wskaźnik DAS28. Jest on zarazem miarą remisji klinicznej.

DAS ustalany uznaniowo

Lek uważany jest za skuteczny, jeśli w okresie 3-6 miesięcy jego stosowania obniża wskaźnik DAS28 o ok.1,2 punktu. Za stan remisji u pacjenta uznaje się taką skuteczność leczenia, która doprowadziła do uzyskania DAS28 o wartości poniżej 2,6. W świecie naukowym ustalono, że niskiej aktywności choroby odpowiada DAS28 w granicach 2,6 – 3,2; umiarkowanej – DAS28 o wartości 3,2 – 5,1. Wysoka aktywność choroby w RZS ma miejsce, gdy DAS28 wynosi powyżej 5,1.

Kłopot w tym, że DAS ustalany jest uznaniowo. Opiera się bowiem m.in. na subiektywnym odczuciu pacjenta, który podaje lekarzowi swoją ocenę bolesności stawów opartą o skalę VAS (ang. Visual Analog Scale), w której natężenie bólu jest określane od 1 do 10. Subiektywna jest też ocena tkliwości stawów. Wraz z oceną bolesności stawów i wartościami OB (odczyn Biernackiego) lub CRP (białko C-reaktywne) skala VAS składa się na wartość wskaźnika DAS28.

– Uznaniowość DAS, to dopiero początek kłopotów, bo okazuje się, o czym wiemy, że u części pacjentów, którzy mają remisję określoną wg wskaźnika DAS, choroba niestety wyraźnie postępuje. Dotyczy to około 15-20 proc. leczonych pacjentów – zaznaczył prof. Stanisław Sierakowski, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przypominając, że uzyskanie remisji klinicznej nie jest równoznaczne z remisją radiologiczną, gdyż w badaniach radiograficznych widać u tych pacjentów pojawiające się nowe nadżerki (Cohen, 2007) i ujawnianie się nadżerek w stawach uprzednio nie zajętych zarówno w pierwszym jak i drugim roku obserwacji (Molenaar, 2004).

Nic lepszego nie wymyślono

Mimo to remisja kliniczna jest kryterium często stosowanym w ocenie skuteczności leczenia i aktualnie określa się ją jako dostatecznie niską aktywność choroby na podstawie wskaźnika DAS.

– Z DAS jest trochę jak z demokracją, o której wiemy, że bywa nienajlepsza, ale nic lepszego nie wymyślono. Podobnie jest z DAS jako narzędziem oceny skuteczności leczenia. Nie jest najlepsze, ale tylko takie mamy – podsumował prof. Sierakowski odnosząc się do rozważań dotyczących remisji klinicznej.

Jedna z pierwszych definicji remisji w RZS została określona przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA – poprzednik ACR) w 1981 roku. Wtedy uznawano, że ma ona miejsce o ile zostało spełnione 5 z 6 kryteriów: sztywność poranna występująca nie dłużej niż 15 minut, chory nie odczuwa zmęczenia, chory nie podaje żadnych bólów stawów, brak tkliwości i bólu podczas ruchów stawów, brak obrzęków stawów, OB: u kobiet – poniżej 30 mm, u mężczyzn – poniżej 20 mm/h.

Dzisiaj te kryteria są uznawane przez specjalistów za bardzo restrykcyjne i mało praktyczne. – Problem w tym, że coś takiego się praktycznie nie zdarzało – przyznają reumatolodzy pytani o możliwość spełnienia przez pacjenta chorego na RZS pięciu kryteriów ARA.

Remisja w badaniach klinicznych

Na potrzeby badań klinicznych Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR) i Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR) przyjęły wspólnie tymczasowe, prowizoryczne kryteria remisji RZS stosowane w badaniach klinicznych. Ma ona miejsce o ile spełniony jest każdy z parametrów:

• stawy bolesne – nie więcej niż jeden

• stawy obrzęknięte – nie więcej niż jeden

• stężenie CRP – równe lub mniejsze 1 mg/dL

• patient global assessment – równe lub mniejsze 1 w skali od 0 do 10.

• SDAI – mniejsze lub równe 3,3″

 

C.d.n.