Daily Archives: January 24, 2019

Problemy nefrologiczne u chorych na RZS II.

Uszkodzenia nerek innego typu

“Omawiając patologię nerek w przebiegu RZS, nie można zapominać o takich stanach, jak ostra niewydolność nerek (ONN), śródmiąższowe zapalenie nerek (ŚZN) i KZN typu minimal change. Do ONN może doprowadzić podanie NLPZ w przypadku nadmiernej aktywacji układu współczulnego lub reninowo-angiotensynowo-aldosteronowego. Tego typu powikłanie może się rozwinąć, gdy prostaglandyny wytwarzane w nerkach będą prowadzić do maksymalizowania filtracji kłębuszkowej lub gdy wewnętrzna zdolność syntetyzowania prostaglandyn w nerkach zostanie istotnie zmniejszona. Również NLPZ mogą powodować ostre niebakteryjne ŚZN, charakteryzujące się niewielkim białkomoczem, eozynofilią i eozynofilurią. Przypuszczalnie mechanizm tego zjawiska ma podłoże alergiczne.

 

Inną formą ŚZN związaną ze stosowaniem NLPZ jest stan charakteryzujący się ciężkim białkomoczem (zespół nerczycowy) oraz krwiomoczem i ropomoczem przy braku eozynofilii i eozynofilurii. Mechanizm tej formy zapalenia nerek jest niepewny, może być związany z reakcją nadwrażliwości.

 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą również prowadzić do pojawienia się KZN typu minimal change. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tej patologii są osoby starsze, przyjmujące leki moczopędne oraz z upośledzoną funkcją nerek. Uważa się, że wśród NLPZ za tego typu zmiany najczęściej odpowiedzialny jest fenoprofen. Objawy KZN ustępują zazwyczaj samoistnie po odstawieniu leku.

 

Zaproponowany przez Boersa termin „nefropatia związana z RZS” (RA nefropatia) miał na celu wyjaśnienie występowania niespecyficznych zmian spotykanych w nerkach u chorych na RZS. Obejmowałyby one łagodną przewlekłą nefropatię u chorych z wieloletnim przebiegiem procesu reumatoidalnego, niewykrywaną w codziennej praktyce klinicznej ze względu na prawidłowe stężenie kreatyniny we krwi i nieznaczną progresję uszkodzenia nerek. Morfologicznym obrazem charakteryzującym tę nefropatię byłaby niespecyficzna nefroskleroza i mezangialny odczyn komórkowy, stwierdzany w badaniach biopsyjnych i autopsyjnych. Jednak wg autora powyższej hipotezy czynnikiem odpowiedzialnym za wystąpienie RA nefropatii byłyby również niesteroidowe leki przeciwzapalne. Łączyłoby się to z przewlekłym hamowaniem działania prostaglandyn na proliferację mezangium kłębuszków i jego nadmiernym rozwojem. Jakkolwiek teoria ta jest interesująca, to jednak tego typu nefropatia jest trudna do udowodnienia.

 

Trudności diagnostyczne

Przedstawiony przegląd nefropatii ujawniających się u chorych na RZS ma na celu obrazowanie skali problemu, z jakim lekarze reumatolodzy spotykają się w codziennej praktyce. Różnorodność przyczyn uszkodzenia oraz morfologicznych zmian w nerkach jest bardzo duża. Dlatego też różnicowanie pod tym kątem w praktyce często jest nawet niemożliwe. Rozpoznawanie patologii nerek u chorych na RZS jest dodatkowo utrudnione podstępnym i skrytym pojawianiem się zmian. Rozwój uszkodzenia nerek najczęściej jest wieloletni, przebiega subklinicznie, a laboratoryjne parametry wydolności nerek utrzymują się na prawidłowym poziomie. Natomiast pojawienie się wyraźnych objawów laboratoryjnych świadczy zazwyczaj o zaawansowanych już zmianach. Dlatego też standardowo używane w praktyce klinicznej takie parametry, jak klirens kreatyniny oraz jej stężenie we krwi, nie mają większego znaczenia w diagnostyce wczesnego okresu uszkodzenia nerek u chorych reumatoidalnych. Ponadto nie dają one możliwości różnicowania obszaru uszkodzenia nefronu, co też jest ważne z punktu widzenia leczenia procesu reumatoidalnego.

 

Nefron, jako podstawowa jednostka strukturalno-czynnościowa nerki, jest układem biologicznie bardzo aktywnym. Jego zasadnicze działanie, mające na celu wytworzenie moczu, jest związane z całą gamą procesów biochemicznych. Wyrażają się one m.in. różnorodną aktywnością enzymatyczną i wytwarzaniem wielu różnych drobnocząsteczkowych białek, których zmiany stężenia, zarówno w moczu, jak i w surowicy, mogą być wyrazem uszkodzenia nerek. Wydaje się więc celowe poszukiwanie takich markerów, które znacznie wcześniej niż np. stężenie kreatyniny sygnalizowałyby rozwój nefropatii, a ponadto umożliwiałyby diagnostykę lokalizacyjną obszaru uszkodzenia (kłębuszek, cewka nerkowa). Z tego względu zainteresowanie budzą niektóre białka małocząsteczkowe, których wzrost wydalania w moczu, jak i niekiedy wzrost stężenia w surowicy może świadczyć o rozpoczynającym się uszkodzeniu nerek. Na przedstawionym schemacie nefronu (ryc. 1.) podano przykładowe drobnocząsteczkowe białka, które mogą mieć zastosowanie jako markery wczesnego uszkodzenia nerek.

 

Markery te być może znajdą zastosowanie w lokalizacji miejsca uszkodzenia nefronu. Niepublikowane jeszcze na ten temat wyniki badań przeprowadzanych w Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych AM w Białymstoku sugerują możliwość wykorzystania tego typu białek w diagnostyce rozpoczynającej się nefropatii u chorych na RZS. Wymaga to jednak dalszego kontynuowania badań w tym zakresie i potwierdzenia ewentualnej przydatności klinicznej”.

 

 „Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 4 (10), s. 5, 8.